A muchos pacientes les ha ocurrido alguna vez que su especialista le ha preguntado si quiere participar en un ensayo clínico. Otros muchos, por otra parte, han oido hablar sobre ellos, pero no saben muy bien qué son y lo que significan para los pacientes.
Hoy, 21 de octubre, acudimos al Dr. Antonio Gil Aguado, un gran especialista en lupus y ex-presidente del Comité de Ética de la Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz (Madrid).
En Amelya tenemos el orgullo de contar con su inestimable colaboración y sabio consejo en cada paso que damos y cada actividad que planificamos :-).
Además de ser un gran especialista, es una gran persona, implicado siempre con todo aquél que lo necesite, ya sea paciente, familiar o amigo… O nosotros, que le perseguimos bastante! :p
Pero, como bien apreciáis en la foto, siempre tiene tiempo para echarnos una manita en la difusión del lupus. Sabemos que muchos de vosotros habréis sido sus pacientes, así que las buenas noticias son éstas: seguiremos viéndolo con frecuencia! O al menos eso esperamos, doctor! Nos encanta rodearnos con personas tan humanas y con el derroche de humor que tiene usted.
Gracias por redactar este artículo que esperamos saque de dudas a muchas personas!
INTRODUCCIÓN
La investigación clínica es esencial para el progreso de los cuidados de la salud. Los Ensayos Clínicos (EC) son la herramienta fundamental para evaluar la eficacia y la seguridad de los nuevos medicamentos y constituyen el soporte primordial de la medicina basada en la evidencia. Para ello es imprescindible la participación de los pacientes, protagonistas fundamentales de la investigación clínica
El desarrollo de un producto en investigación tiene 4 fases y según en la que se encuentre tendremos EC en Fase I, II, III o IV. En la fase I, a realizar en un pequeño número de voluntarios sanos o de pacientes, se pretende conocer la farmacocinética y biodisponibilidad del producto en investigación, es decir cómo se metaboliza en el organismo, su distribución, eliminación, concentraciones máxima y mínima en plasma y tiempo en conseguirse. También se evalúa la seguridad. Los EC en fase II buscan establecer la dosis que será utilizada en los estudios de fase III, para valorar la eficacia y la seguridad de dosis progresivas (generalmente 4) que permitirán definir la idónea y profundizar en la farmacocinética y farmacodinamia. Los de fase III se realizan en un número importante de pacientes y evaluan la eficacia y seguridad del principio activo con vistas a la comercialización. Los EC de fase IV se hacen con fármacos autorizados y su objetivo es la evaluación de la seguridad, aunque también se valora la eficiencia, en la práctica clínica habitual.
Su realización exige el respeto de las normas que rigen la investigación en humanos, emanadas del Código de Nuremberg y recogidas en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial, de Junio de 1964 y en sus sucesivas actualizaciones, la última en Fortalesa (Brasil) en 2013. Los principios fundamentales de la ética médica han quedado definidos como: 1) Autonomía y respeto por la dignidad humana, 2) Beneficencia, 3) No maleficencia, 4) Justicia, y 5) Solidaridad y espíritu comunitario. En la era de la medicina genómica, la implantación de una nueva terapéutica no puede basarse en observaciones puntuales, experiencias anecdóticas o datos no controlados. Resultaría irónico que estas aventuras terapéuticas no estuvieran reguladas por los códigos éticos que rigen la investigación en los seres humanos.
Para garantizar la calidad de la investigación clínica y proteger la dignidad, los derechos, la seguridad y el bienestar de los pacientes, la FDA americana estableció, en 1977, unas Normas de Buena Práctica Clínica (BPC) para promotores, monitores, investigadores y Comités Éticos de Investigación Clínica (CEIC), adoptadas en Europa en 1990 y de aplicación obligatoria tras la normativa comunitaria de 1 de julio de 1991. En España se incorporaron a la ley del Medicamento en 1990 y son de obligado cumplimiento tras el Real Decreto 561/1993 y el RD 223/2004, actualmente vigente, en los que se establecen los requisitos para la realización de EC con medicamentos.
¿QUE DEBEN CONOCER LOS PACIENTES?
1.- ¿Tengo obligación de participar en los EC?
La participación en los EC es voluntaria. Nadie te puede obligar a participar. El respeto por la autonomía y la libertad de las personas participantes en la investigación es un derecho fundamental del individuo que en la investigación clínica está garantizado por el correcto desarrollo del consentimiento informado
2.- ¿Debo participar en los EC?
La ciencia necesita a los pacientes y sin ellos no es posible la investigación. No hay que olvidar que la carencia de participantes dificulta más el desarrollo de EC que la escasez de recursos. Por tanto, consideramos que la participación de los pacientes en los EC es un deber moral.
3.- ¿Qué es el consentimiento informado?
Es el hecho básico garante del principio de autonomía y del derecho a la privacidad de los datos del paciente en la investigación. Mediante su firma, los individuos competentes eligen libremente participar en la investigación y autorizan el procesamiento y análisis de los datos de sus historiales clínicos.
4.- ¿Qué debe figurar en la hoja de información al participante en el consentimiento informado?
1. Título completo del protocolo y código de identificación.
2. Nombre del promotor y del investigador principal en el centro y teléfono de contacto.
3. Invitación para participar en un proyecto de investigación.
4. Objetivos del estudio (eficacia, seguridad, farmacocinética, etc).
5. Diseño del estudio: unicéntrico o multicéntrico, nacional o internacional, abierto, ciego (indicando el enmascaramiento), controlado, o no, con fármaco activo o placebo, número de centros y de pacientes, duración del estudio y variables principales de evaluación. Descripción de los procedimientos, número de visitas, pruebas complementarios, extracciones, radiografías, calendario de procedimientos, etc. Existencia de un período de lavado y de posibles riesgos que podrían derivarse de la retirada del tratamiento. Riesgos asociados a los procedimientos del protocolo (extracciones, radiografías, biopsias, etc). Para exploraciones que conlleven riesgo se debe adjuntar el modelo de consentimiento informado asistencial del servicio. Descripción de los criterios de selección. Normas sobre la protección de grupos vulnerables y las medidas a tomar por las pacientes en edad fértil que pudieran quedarse embarazadas.
6. Descripción del fármaco en investigación y experiencia previa en otros estudios o en la práctica clínica, que justifique la investigación
7. Riesgos de los fármacos del estudio, tanto investigacional como comparadores. Modificaciones de dosis de acuerdo a la toxicidad.
8. Información sobre el grupo control y el proceso de aleatorización.
9. Alternativas terapéuticas, si existen.
10. Beneficios esperables, tanto para el individuo como para la sociedad, sin dar expectativas que pudieran ser inductoras de participación. Debe especificarse la posibilidad de no obtener beneficio directo por su participación y de que de los resultados del estudio podría derivarse un beneficio para la sociedad. Para los voluntarios sanos debe quedar especificada la ausencia de beneficio.
11. Existencia de placebo, especificando claramente que es un producto inactivo.
12. Voluntariedad de la participación, indicando el derecho de no participación o de revocación del consentimiento sin perjuicios.
13. Compromiso de información de datos relevantes surgidos durante el desarrollo del estudio y que pudieran influir en la decisión de continuar en el mismo.
14. Existencia de póliza de seguro, de acuerdo a la normativa vigente, que le cubre de los daños que pudieran derivarse de su participación en el ensayo clínico.
15. Especificación de las condiciones de exclusión o finalización del estudio.
16. Compromiso de confidencialidad, con mención de la ley orgánica de protección de datos de carácter personal 15/1999. Se especificará la protección de su intimidad y la imposibilidad de identificación en comunicaciones o publicaciones científicas. Debe figurar que sus datos pueden ser transmitidos a otros países con legislación menos exigente que la española en materia de confidencialidad y que sus historiales clínicos pueden ser revisados por los monitores del estudio, los miembros del CEIC, las autoridades sanitarias o los inspectores de una auditoría, encaminada a validar la fiabilidad de los datos.
17. Debe indicarse de que por su participación en el estudio no se derivarán gastos adicionales, que los fármacos son aportados gratuitamente por el promotor y que existe una compensación por gastos de desplazamiento, etc. Se especificará la compensación económica para los voluntarios sanos de los ensayos clínicos de farmacocinética (fase I).
18. Para los EC que conlleven estudios genéticos se presentará una hoja de información específica para dichos estudios. La negativa a la participación en el subestudio genético no le impide hacerlo en el estudio principal.
19. Información de la aprobación del ensayo clínico por el CEIC del hospital y por la Agencia Española del Medicamento (AEM).
20. Debe figurar, al final de la hoja de información, el nombre y número de teléfono de la persona encargada de proporcionar información o a quien dirigirse en caso de urgencia durante el estudio.
5.- ¿Y si el paciente no comprende el contenido de la hoja de información?
Los CEIC, garantes de los derechos de los pacientes, revisan minuciosamente la hoja de información y rechazan las que no son fácilmente comprensibles para la población. De igual forma, aquellas muy extensas corren el riesgo de no ser leídas por el paciente y se podría dar un consentimiento sin un adecuado conocimiento, lo que cuestionaría el principio de autonomía y de soberanía del individuo sobre su cuerpo y su espíritu. Las hojas de información de todos los EC tienen que ser aprobadas por los CEIC.
6.- ¿A quien debo dirigirme si se me presentan dudas con la interpretación de la información o con aspectos éticos del estudio?
El consentimiento informado no es sólo la lectura de la hoja de información y la firma del consentimiento. Es un proceso que se desarrolla entre el paciente y el equipo investigador y con él debe aclarar todas las dudas que se planteen sobre el protocolo. Para las dudas relacionadas con los derechos de los pacientes puede contactar con el CEIC que tutela el estudio en el centro.
7.- ¿Puede participar un paciente privado transitoriamente de autonomía?
Excepcionalmente puede participar en situaciones de Urgencia, cuando está privado de conciencia, no puede posponerse la decisión a que la recupere y se espera que de su participación se obtenga un beneficio que no podría lograrse de otra manera. En caso de recuperar la autonomía deberá ratificar posteriormente su permanencia en el estudio.
8.- ¿Y pacientes privados de autonomía de forma permanente?
Pueden ser incluidos siempre que se espere un beneficio y firme el consentimiento el tutor, representante legal o familiar responsable, en aquellos estudios encaminados al tratamiento de dicho problema (ej: demencia).
9.- ¿Y en el caso de menores de edad?
• La hoja de información debe ir dirigida a los padres, tutores o representantes legales, que firmarán el consentimiento. Se hará referencia a la notificación al Ministerio Fiscal del inicio de un EC con inclusión de menores.
• Para el menor maduro (mayores de 12 años y menores de 18) y siempre que esté en condiciones de comprenderlo, se redactará otra hoja de información dirigida a éste, hasta donde su capacidad de comprensión lo permita, donde se resume la información general del estudio, para obtener su asentimiento, necesario para poder incluirle en el EC. Aunque los padres/tutores hayan dado el consentimiento, el menor maduro no se le puede incluir sin asentir.
10.- ¿Puedo participar si tengo previsto embarazo durante el EC?
Las mujeres embarazadas o lactantes no pueden participar en EC, a menos que el EC esté diseñado específicamente para estas condiciones. Las mujeres fértiles no podrán participar en EC salvo que utilicen métodos que garanticen plenamente la anticoncepción. El embarazo durante el EC es motivo de exclusión. Se debe informar sobre las decisiones a tomar en caso de gestación y del compromiso de vigilancia estrecha del embarazo y del parto si la paciente decidiera continuar con la gestación.
11.- ¿Y en el caso de varones con capacidad de engendrar?
Para los varones incluidos en EC con fármacos potencialmente teratógenos se debe informar a su pareja de los posibles riesgos para el embrión/feto en caso de embarazo y obtenerse de la misma el consentimiento informado.
12.- ¿Pueden participar pacientes vinculados familiar o profesionalmente con el investigador?
No lo pueden hacer ni tampoco aquellos que están privados de libertad. Su decisión estaría condicionada.
13.- ¿Tiene que permanecer el paciente en el EC hasta su finalización?
El paciente es libre en cualquier momento de abandonar un EC, sin tener que dar explicaciones y sin que tenga repercusiones negativas sobre su asistencia ulterior. De igual forma, el investigador puede retirarle del EC por no cumplir correctamente con el protocolo, por efecto adverso grave o por considerar que es lo mejor para su salud y que no se está beneficiando del estudio.
14.- ¿Quién controla los posibles efectos adversos en el curso del EC?
• Los acontecimientos adversos son controlados y seguidos por el Investigador. Si son graves, tienen obligación, tanto el investigador como el monitor, de comunicárselo al CEIC y a la AEM.
• Cualquier acontecimiento no esperado, que ocurra durante el desarrollo del EC, debe considerarse como efecto adverso y el paciente debe comunicárselo cuanto antes al investigador.
• En los estudios multicéntricos internacionales existe habitualmente un Comité de Monitorización de los Datos de Seguridad (CMDS), que controla los acontecimientos adversos y puede decidir en un momento determinado parar el estudio u otras medidas, como proceder a la apertura del código en los estudios ciegos para establecer la posible relación de causalidad del efecto adverso con el fármaco en investigación.
15.- ¿Quién garantiza que el EC se está desarrollando de acuerdo con las normas de buena práctica clínica y el protocolo aprobado por el CEIC y las autoridades sanitarias?
La normativa, tanto ética como legal de la investigación clínica, es muy exhaustiva. El correcto desarrollo de los EC es controlado por los CEIC y por las diferentes inspecciones y auditorías que periódicamente se realizan sobre los EC. El no tener un exquisito cumplimiento de ella puede condicionar unas sanciones importantes, tanto para los investigadores como los promotores de los EC, que, en ocasiones, pueden llegar a penas de cárcel y descalificación para la investigación.
16.- ¿Pueden conocer los pacientes los resultados de los EC durante su desarrollo?
No. El paciente es informado de su evolución en cada visita, pero no de los resultados del estudio, que se harán públicos, por ley, al finalizar el mismo tras al tratamiento de los datos. La publicación de los resultados, tanto positivos como negativos, es una obligación científica, ética y moral.
17.- ¿Son seguros los EC que se anuncian en Internet?
En principio, sí, ya que son los aprobados por los comités de ética y las autoridades sanitarias, que se anuncian con la finalidad de facilitar la inclusión de pacientes. Para poderse difundir en Internet, en la prensa, en cualquier otro medio de difusión e incluso en consultas o centros de salud, el texto de la publicidad debe ser aprobado previamente por el CEIC de Referencia, para evitar información inadecuada o expresiones que induzcan a la participación.
18.- ¿Tiene el público en general conocimiento de los EC?
En general, el público está más informado de los avances de la medicina, lo que le convierte en cliente conocedor y crítico más que en paciente pasivo y confiado y demanda mayor participación en las decisiones clínicas. Sin embargo, no tiene una información adecuada de los EC y los equipara con frecuencia a cobayismo. Se desconocen los valores que aportan al conocimiento, a la optimización de la práctica clínica y a la sociedad en el control de la enfermedad y mejora de la salud.
19.- ¿Cómo mejorar esa imagen de la Investigación Clínica?
Evitando las revistas y medios de difusión sensacionalistas, que persiguen otros fines y tratan sin ningún rigor temas tan importantes y delicados como el de la salud. El desarrollo de Conferencias y Reuniones sobre investigación clínica para pacientes, en foro abierto, dadas por profesionales conocedores del tema debe acabar con ese lastre que tanto frena la investigación y el progreso en el campo de la salud.
20.- ¿Dónde puede obtener información sobre los EC en desarrollo sobre mi enfermedad y o con un determinado medicamento?
Existe un Registro español de estudios clínicos que proporciona información a los pacientes y a los profesionales sobre el desarrollo de los EC autorizados en España en relación con su enfermedad o con medicamentos. Esto garantiza la transparencia de la Investigación Clínica de acuerdo con la Ley 29/2006 de Garantías y Uso racional de Medicamentos. Se puede acceder por la página web de la Agencia Española del Medicamento (AGEMED; REec). Existe un registro europeo de EC (clinicaltrialsregister.eu) y otro de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (ClinicalTrials.gov).
Si, tras esta magistral lección, te quedan dudas, pregunta a tu especialista o dínoslo. Estamos seguros de que el Dr. Gil estará encantado de que quedemos todos un día y tengamos una sesión abierta para preguntar y debatir. Ya sabéis que siempre estamos abiertos a sugerencias, y más cuando se trata de aprender.
Mil gracias, Dr. Gil!!
Este artículo ha sido tomado íntegramente de AMELYA a quien damos las gracias por su gran trabajo y generosidad.