Lupus Viena 2015. Lupus Review

El Dr. Jaime Calvo Alén, experto en el ámbito de las enfermedades autoinmunes sistémicas ha realizado estos resúmenes de lo más destacado del “11th International Congress on Systematic Lupus Erythematosus”, en Viena 2015 para Lupus Review.

LUPUS REVIEW es una iniciativa de la Sociedad Española de Reumatología, que ha contado con la colaboración de GSK. Estos vídeos recogen las principales novedades del Congreso sobre Investigación básica y patogénesis, clínica, tratamiento y otros aspectos.

CLÍNICA

Ver vídeo Lupus review: Clínica

 I.- Afectación Hematológica ponencia realizada por el Dr Isemberg

  • ANEMIA
    • Mecanismos:
      • Auto-anticuerpos (AHAI)
      • Aumento de Hepcidina (Inhibe ferroportina)
      • Anticuerpos antiEPO
    • Recomendaciones de tratamiento AHAI
      • 1º Corticoides a dosis altas (3 semanas)
      • 2º TRX (AZA, CFX, Danazol…)
    • NEUTROPENIA
      • Mecanismos:
        • Redistribución
        • Destrucción periférica
        • Infecciones ?
      • Tratamiento
        • <1000:esteroides
        • <500 Estimulador de colonias
      • LINFOPENIA: medidas profilácticas <400
      • TROMBOCITOPENIA: Tratamiento <20.000
  • Estudio RAPS (Rivaroxaban en APS)
    • Objetivo primario: no inferior a Warfarina en anticoagulación (test de generación de trombina, TGT)
    • Objetivo secundario: eficacia clínica y seguridad
    • Abierto, aleatorizado (42 días, extensión a 180 días); 116 pacientes
    • Resultados
      • Inferior a la warfarina en el TGT
      • Mejor en el tiempo de alcanzar el pico de trombina
      • Similar en niveles de marcadores de coagulación
      • Eficacia clínica; No trombosis
      • Seguridad: No sangrados
    • Conclusiones
      • Los datos sugieren que el Rivaroxban no es inferior en el tratamiento del SAF trombótico.

II.- Afectación Pulmonar intervención de la Dra Mosca

  • Neumonitis aguda (5-10%)
    • Asociada a brote agudo y ac.anti-Ro
    • 50% evolucionan a EPID crónica
    • Tto: Esteroides, CFX, e IGIV
  • EPID crónica (15%)
    • Aparece en enfermedad tardía (15%)
    • Clínica insidiosa
    • Tto: Esteroides, AZA, CFX, RTX
  • Pulmón encogido (11%)
    • Asociado a ac. anti-RNP y anti-Ro; Tto: Esteroides
  • Hemorragia pulmonar (2-4%): Plasmaféresis
  • HAP (0.5-11%): Asociado a ac RNP/APS
  • Ideas finales:
    • Relativamente frecuente
    • Descartar infecciones siempre
    • Atención a síntomas leves
    • Tratamiento temprano
    • Asociaciones con ac anti-Ro, anti-RNP, APS
    • Medidas preventivas de infecciones

III.- Prevención osteoporosis realizada por el Dr Urowitz

  • Prevalencia de baja DMO: 31,5%
    • Pre-menopáusicas: 17,3%
    • Post-menopáusicas:
      • Baja DMO: 43,2%
      • Osteoporosis : 12,3%
    • Hombres
      • <50 años: 27,3%
      • >50 años:
        • Baja DMO: 80%
        • Osteoporosis: 10%
      • Fracturas sintomáticas: 11.1% (solo 50% baja DMO)
      • Factores asociados a baja DMO
        • Edad: descenso de 6& por año
        • Dosis acumulada de esteroides: descenso 4% por gramo
      • Evolución DMO
        • 40% de los pacientes empeoran
        • Factores asociados:
          • Edad
          • Actividad clínica
        • Prevención (esteroides >7,5 mg; >3 meses)
          • Calcio y vitamina D siempre
          • DMO baja: Biofosfonatos
          • Alto riesgo: considerar Forsteo

INVESTIGACIÓN BÁSICA Y PATOGÉNESIS

Ver vídeo de Investigación básica y patogénesis

IV.- LES y muerte celular del Dr Hormann

APOPTOSIS

  • El aclaramiento del material apoptópico está alterado en el LES
  • Núcleos apoptópicos NO digeridos se visualizan en centros germinales en LES
  • Este material permite la perpetuación de CB autoreactivas que pueden salir a periferia
  • En periferia Células Necróticas Secundarias exponen Ag de material apoptópico
  • Las CB autoreactivas producen AC frente a esos Ags
  • Reacción inflamatoria

NETOSIS

  • Red de material nuclear neutrofílico con moléculas tóxicas
  • Fisiológicamente existen mecanismos de degradación
  • En el LES esto está limitado:
    • Anticuerpos bloqueantes frente a las enzimas que lo degradan
    • Anticuerpos frente a la estructura reticular

V.- Señalando a la celula B por el Dr Shlomchik

  • La célula B como iniciadora de la respuesta autoinmune
  • Sustituye a la célula dendrítica
  • Estudios en modelos animales:
    • Auto-Ag: activación T independiente del BCR vía TLR
    • Función de la proteína de membrana MyD88 (adaptador del TLR)
    • La CB activada autoreactiva estimula con la CT
    • Demostración de que está por encima de la CD:
      • Delección del MyD88 en la CB detiene la enfermedad
      • Delección del MyD88 en la CD no tiene efectos
    • La CD pudiera tener un efecto pontenciador intraórgano.

VI.- Células B reguladoras del Dr C. Mauri

Células B reguladoras (CD19 CD24 CD38)

  • Producen IL10 (inmunosupresor)
  • Suprimen la diferenciación de la célula T
  • En el LES estas funciones están disminuidas
  • Este defecto parece reversible; el tratamiento con RTX lo revierte parcialmente

VII. Células B & Plasmáticas  del Dr R.Voll

Activación CB

CT  ⇔CB →Plasmoblasto →CP

Célula plasmática

  • Supervivencia corta
  • supervivencia larga

CP de supervivencia larga

  • Responsable del LES refractario
  • No eliminadas por terapias convencionales y RTX
  • Están sobre representadas en riñón en NL
  • Las CP renales producen x10 auto-ac que otras CP
  • Sensibles a los inhibidores proteosómicos

TRATAMIENTO

Ver vídeo de Tratamiento

VIII.- BORTEZOMID de Dr Voll

  • Proteosomas
    • Complejo proteico para eliminar proteinas con fallos de producción
    • CP producen 8000 moléculas/segundo
    • Su inhibición conduce a la apoptosis
  • Bortezomid
    • Inhibidor de proteosomas
    • Aprobado para el MM y el linfoma del manto
    • Elimina CP de supervivencia larga
  • Resultados en modelos animales
    • Reducción de células productoras de Igs y de anti-DNA
    • Eliminación de CD de supervivencia corta y larga
    • Aumento de la supervivencia
    • Reducción de CP intra-renales
  • Resultados en humanos
    • Eliminación de CP de supervivencia corta y larga
    • Descenso del SLEDAI
    • Reducción de niveles de anti-DNA y Igs (mantienen niveles protectores)
    • Aumenta el complemento

IX.-Lupus cutáneo presentado por el Dr A Kuhn

  • Prevención: UV, tabaco
  • Terapia tópica:
    • Esteroides: tópico, interlesional, cura oclusiva
    • Tacrolimus
  • 1ª Línea
    • Esteroides sistémicos (lesiones generalizados)
    • HCQ, si falla
      • Monitorización
      • Asociación de Quinacrina (100mg/24h)
    • 2ª Línea
      • MTX, MMF, Dapsona (bulloso), Retinoides
    • 3ª Línea
      • Talidomida
      • Biológicos: Belimumab
    • Fármacos aprobados para otras indicaciones
      • Alitretinoin (derivado vit D), aprobado para eccema
        • Ester del Ac. Fumárico: aprobado para psoriasis
      • No indicado en lupus cutáneo: CFX, AZA, CpA

 

X.- Nefritis Lúpica: Guía EULAR por el Dr D Boumpas

CRITERIOS DE NO RESPUESTA ADECUADA

  • Ausencia de mejoría alguna a los 3-4 meses
  • Solo respuesta parcial (=50%) a los 6-12 meses
  • Ausencia de respuesta completa a los 24 meses

TIPOS DE ACTUACIÓN

  • Cambios:
    1. MMF → CFX
    2. CFX → MMF
  • Añadir anti-calcineurínico
  • Sustituir por Rituximab
    • Meta-análisis de 300 pacientes refractarios con 70% de respuesta (40% respuesta completa)
    • Mejores resultados en el brote inicial y en recaídas
    • En GNFRP con semilunas parece poco efectivo

XI.- Terapias Experimentales por K Derfler y D Farge

INMUNOABSORCIÓN

– 16 pts refractarios (NL 100%, pulmón 44%, SNC 38%)

  Basal 3M 12M
Prot 9,2 5,1 2,3
SLEDAI 19 6 4
Anti-DNA 168 119 49

– No infecciones severas

CÉLULAS MADRE MESENQUIMALES

  • Auto TMO
  • Infusión alogénica de CMM
    • Médula ósea
    • Cordón umbilical
  • Efectos:
    • Reguladores: CT, CB, NK, CD (Citoquinas reguladoras)
    • “Homing” en áreas de inflamación (integrinas de membrana)
  • Resultados prometedores en modelos animales y en humanos. Ensayo clínico en marcha.

XII.- TRATAMIENTOS EN ESTUDIO

NUEVAS MOLÉCULAS (671 registradas)

  • Rontalizumab
  • Sifalimumab
  • Anifrolumab
  • Blisimimod
  • Obinutuzumab

ENSAYOS CLÍNICOS EN MARCHA EN NL

  • CALIBRATE: Tto Secuencial RTX y BLB
  • BLISS-LN: BLB para NL
  • RING: RTX en LES refrectario
  • RITUXILUP: RTX sin corticoides
  • AURA: Voclosporina
  • ATLAS: Anti-TWEAK
  • Abatacept+MMF vs MMF

OTROS ASPECTOS

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Aquí el Dr Jaime Calvo Alén habla de varias exposiciones importantes entre las que hay que destacar las presentaciones realizadas por RELESSER.

XIII.- Diagnóstico y clasificación del Dr M. Aringer

XIV.- Profilaxis Primaria y Anticuerpos Anti-fosfolipídicos por el Dr Ricard Cervera

XV.- Embarazo y LES por el Dr R. Fischer-Betz

XVI.- RELESSER Dirigido por Dr Rua-Figueroa y realizado por varios autores

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